Demam Berdarah

DEMAM BERDARAH

Definisi Demam Berdarah

Demam berdarah (DB) atau demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit febril akut yang ditemukan di daerah tropis, dengan penyebaran geografis yang mirip dengan malaria Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam 5-7 hari disertai gejala perdarahan dan bila timbul renjatan menimbulkan mortalitas cukup tinggi. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan trombositopenia (trombosit kurang dari 100.000) dan hematokrit cenderung meningkat lebih dari 20% dari normal. Demam berdarah disebarkan kepada manusia oleh nyamuk Aedes aegypti.

Penyebaran DHF

Kasus penyakit ini pertama kali ditemukan di Manila, Filipina pada tahun 1953. Penyakit DBD pertama kali di Indonesia ditemukan di Surabaya pada tahun 1968, akan tetapi konfirmasi virologis baru didapat pada tahun 1972. Sejak itu penyakit tersebut menyebar ke berbagai daerah, sehingga sampai tahun 1980 seluruh propinsi di Indonesia kecuali Timor-Timur telah terjangkit penyakit, dengan jumlah kasus sebagai berikut :

-          Tahun 1996 : jumlah kasus 45.548 orang, dengan jumlah kematian sebanyak 1.234 orang.

-          Tahun 1998 : jumlah kasus 72.133 orang, dengan jumlah kematian sebanyak 1.414 orang (terjadi ledakan)

-          Tahun 1999 : jumlah kasus 21.134 orang.

-          Tahun 2000 : jumlah kasus 33.443 orang.

-          Tahun 2001 : jumlah kasus 45.904 orang

-          Tahun 2002 : jumlah kasus 40.377 orang.

-          Tahun 2003 : jumlah kasus 50.131 orang.

-          Tahun 2004 : sampai tanggal 5 Maret 2004 jumlah kasus sudah mencapai 26.015 orang, dengan jumlah kematian  sebanyak 389 orang.

Sejak pertama kali ditemukan, jumlah kasus menunjukkan kecenderungan meningkat baik dalam jumlah maupun luas wilayah yang terjangkit dan secara sporadis selalu terjadi KLB setiap tahun. KLB DBD terbesar terjadi pada tahun 1998, dengan Incidence Rate (IR) = 35,19 per 100.000 penduduk dan CFR = 2%. Pada tahun 1999 IR menurun tajam sebesar 10,17%, namun tahun-tahun berikutnya IR cenderung meningkat yaitu 15,99 (tahun 2000); 21,66 (tahun 2001); 19,24 (tahun 2002); dan 23,87 (tahun 2003).

Epidemiologi

Demam berdarah dengue telah menjadi endemis di 112 negara di wilayah tropis dan subtropis yang meliputi benua Amerika, Eropa Selatan,Timur Tengah, Afrika Utara, Asia,  dan Australia serta pada beberapa pulau di Samudera Hindia, Pasifik dan Karibia . Distribusi geografis DBD tersebar luas dan jumlah kasusnya terus meningkat selama 3 dekade terakhir. Empat puluh persen dari populasi dunia (2.5-3 milyar orang) memiliki risiko terinfeksi, dan diprediksikan terjadi 50 juta infeksi pertahun . Setiap tahun diperkirakan 250.000-500.000 kasus DBD  dengan mortalitas sekitar 5% atau 25.000 kematian dilaporkan oleh World Health Organization  (WHO).  Demam berdarah dengue merupakan salah satu penyebab morbiditas dan mortalitas pada anak di negara  tropis dan subtropis. Sekitar 95% kasus DBD terjadi pada anak usia <15 tahun dan 5% terjadi pada bayi . 

Epidemi pertama kali di wilayah Asia Tenggara terjadi pada tahun 1954 di Manila,Philipina. Selanjutnya secara berangsur-angsur menyebar ke negara yang berdekatan. Pada tahun 2005 jumlah kasus DBD di Asia Tenggara cenderung meningkat 19% dan mortalitas meningkat sekitar 43% dibandingkan tahun 2004 dan Indonesia merupakan penyumbang terbesar kasus DBD untuk wilayah Asia Tenggara.

Demam berdarah dengue masuk wilayah Indonesia tahun 1968. Kasus  di Indonesia pertama kali di laporkan terjadi di Surabaya dan Jakarta dengan jumlah kematian sebanyak 24 orang . Kejadian Luar Biasa (KLB) DBD terbesar terjadi pada tahun 1998, dengan Incidence Rate (IR) 35,19 per 100.000 penduduk dan CFR 2 % .  Seluruh wilayah Indonesia mempunyai risiko terjangkit DBD karena virus penyebab dan vektornya sudah tersebar luas di perumahan penduduk maupun fasilitas umum.

Laporan yang ada sampai saat ini penyakit demam berdarah dengue sudah menjadi masalah yang endemis pada 122 daerah tingkat II, 605 daerah kecamatan dan 1800 desa/kelurahan di Indonesia. Morbiditas DBD cenderung meningkat dari tahun ke tahun, sebaliknya mortalitas cenderung menurun. Akhir tahun 60-an atau awal tahun 70-an sebesar 41,3% menjadi berkisar antara 3-5% pada saat ini. World Health Organization pada tahun 2004 merekomendasikan kepada negara endemis DBD agar dapat menurunkan Case Fatality Rate  (CFR) menjadi kurang 1% .

Epidemi demam berdarah dengue dilaporkan di Kalimantan Selatan pada tahun 1974. Berdasarkan data kasus DBD Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Selatan tahun 2005 terdapat 341 kasus dan 9 diantaranya meninggal, dengan IR per 100.000 penduduk sebesar 9,3 dan CFR 2,6%. Pada tahun 2006 jumlah kasusnya mengalami peningkatan menjadi 457 kasus dan 7 diantaranya meninggal, dengan IR per 100.000 penduduk sebesar 12,45 dan CFR 1,53%.  Demam berdarah dengue dapat terjadi pada semua usia kehidupan, di Asia Tenggara yang merupakan wilayah hiperendemis DBD seringkali terjadi pada anak di bawah usia 15 tahun, di Indonesia penderita DBD terbanyak adalah anak usia 5-11 tahun. Secara keseluruhan tidak terdapat perbedaan jenis kelamin penderita tetapi kematian lebih banyak pada anak perempuan daripada anak laki-laki. Demam berdarah dengue juga dapat terjadi pada semua ras.  Faktor yang berkaitan dengan kembalinya epidemi DBD antara lain pertumbuhan penduduk, urbanisasi, pengolahan limbah dan persediaan air, distribusi vektor, kepadatan vektor dan transportasi.

Patofisiologi dan Patogenesis 

            Patogenesis DBD dan sindroma syok dengue (SSD) masih merupakan masalah yang kontroversial karena sejauh ini belum ada suatu teori yang dapat menjelaskan secara tuntas patogenesis demam berdarah dengue, namun dua perubahan patofisiologi utama yang terjadi yaitu peningkatan permeabilitas vaskuler dan hemostasis yang abnormal. Permeabilitas vaskuler yang meningkat mengakibatkan kebocoran plasma, hipovolemi dan syok. Kebocoran plasma dapat menyebabkan asites. Gangguan  homeostasis dapat menimbulkan vaskulopati, trombositopeni dan koagulopati, sehingga memunculkan manifestasi perdarahan seperti petekie, ekimosis, perdarahan gusi, epistaksis, hematemesis dan melena. Secara garis besar ada dua teori yang banyak dianut untuk menjelaskan perubahan patogenesis pada DBD dan SSD yaitu teori infeksi primer/teori virulensi dan teori infeksi sekunder (teori secondary heterologous infection) atau teori infection enhancing antibody.

            Teori pertama menyatakan bahwa virus dengue seperti juga virus binatang lain dapat mengalami perubahan genetik akibat tekanan sewaktu virus mengadakan replikasi baik pada tubuh manusia maupun pada tubuh nyamuk. Ekspresi fenotipik dari perubahan genetik dalam genom virus dapat menyebabkan peningkatan replikasi virus dan viremia, peningkatan virulensi dan mempunyai potensi untuk menimbulkan wabah. Selain itu beberapa strain virus mempunyai kemampuan untuk menimbulkan wabah. Teori tersebut dibuktikan oleh para peneliti di bidang virus yang mencoba memeriksa sekuens protein virus. Penelitian secara molekuler biologi ini mendapatkan hal yang menarik. Pada saat sebelum KLB, selama KLB dan setelah reda KLB ternyata sekuens protein tersebut berbeda.

            Teori kedua menyebutkan bahwa apabila seseorang mendapatkan infeksi primer dengan satu jenis virus , akan terjadi proses kekebalan terhadap infeksi jenis virus tersebut untuk jangka waktu yang lama tetapi jika orang tersebut mendapatkan infeksi sekunder dengan jenis serotipe virus yang lain, maka terjadi infeksi yang berat.  Dihipotesiskan juga mengenai antibody dependent enhancement (ADE),suatu proses yang akan meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue di dalam sel mononuklear. Sebagai tanggapan terhadap infeksi tersebut, terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok.

            Sebagai akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berlainan pada seorang pasien, respons limfosit T memori akan mengakibatkan proliferasi dan diferensiasi limfosit dengan menghasilkan titer tinggi antibodi IgG antidengue. Disamping itu, replikasi dapat juga terjadi dalam plasmosit. Hal ini akan mengakibatkan terbentuknya kompleks antigen-antibodi yang selanjutnya akan mengakibatkan aktivasi sistem komplemen yang dapat menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah sehingga plasma keluar. Pada pasien dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30 % dan berlangsung selama 24-48 jam. Kebocoran plasma dibuktikan dengan adanya peningkatan hematokrit dan penurunan natrium. Akibat pindahnya plasma ke rongga tubuh seperti pleura dan cavum abdominal dapat menimbulkan efusi pleura dan asites.

            Syok yang tidak ditanggulangi secara adekuat, akan menyebabkan asidosis dan anoksia, yang dapat berakhir fatal; oleh karena itu, pengobatan syok sangat penting guna mencegah kematian. Kedua hipotesis tersebut didukung oleh data epidemiologis dan laboratoris.

Gambar Patogenesis terjadinya syok berdasarkan hipotesis the secondary heterologous infection

Etiologi

            Penyakit DBD disebabkan oleh Virus Dengue yang ditularkan oleh nyamuk. Penyakit ini ditemukan di daerah tropis dan sub-tropis, dan menjangkit luas di banyak negara di Asia Tenggara.   Virus Dengue termasuk kelompok B Arthtropod Borne Virus (Arbovirus) yang sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae, dan mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu : DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Serotipe virus dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4) secara antigenik sangat mirip satu dengan lainnya, tetapi tidak dapat menghasilkan proteksi silang yang lengkap setelah terinfeksi oleh salah satu tipe. Keempat serotipe virus dapat ditemukan di berbagai daerah di Indonesia. Serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang dominan dan diasumsikan banyak yang menunjukkan manifestasi klinik yang berat. Virus dengue merupakan virus RNA untai tunggal. Virus ini hidup (survive) di alam lewat dua mekanisme yaitu :

1. Melalui transmisi vertikal dalam tubuh nyamuk. Dimana virus dapat ditularkan oleh nyamuk betina dan telurnya yang nantinya akan menjadi nyamuk. Virus juga dapat ditularkan dari nyamuk jantan kepada nyamuk betina melalui kontak seksual.
2. Melalui transmisi virus yang berasal dari nyamuk masuk ke dalam tubuh vertebrata seperti manusia dan kelompok kera tertentu atau sebaliknya.   Nyamuk mendapatkan virus pada saat menggigit manusia yang terinfeksi virus dengue. Virus yang berada di lambung nyamuk akan mengalami replikasi, kemudian akan bermigrasi dan akhirnya sampai ke kelenjar ludah.  Virus masuk tubuh manusia lewat gigitan nyamuk yang menembus kulit, kemudian masuk sirkulasi darah dengan cepat.  Reaksi tubuh terhadap virus dengue dapat berbeda. Sehingga manifestasi gejala klinis dan perjalanan penyakitpun akan berbeda. Bentuk reaksi tubuh terhadap adanya virus dengue itu adalah seperti: 

1.      Mengendapnya bentuk netralisasi komplek Ig serum pada pembuluh darah kecil di kulit berupa gejala ruam (rash).

2.     Gangguan fungsi pembekuan darah sebagai akibat dari penurunan jumlah dan kualitas faktor koagulasi yang menimbulkan manifestasi perdarahan.

3.     Terjadi kebocoran pada pembuluh darah yang mengakibatkan keluarnya komponen plasma menuju ke ruang ekstravaskuler dengan manifestasi asites dan efusi pleura. 

            Jika tubuh manusia hanya memberi reaksi pertama dan kedua, orang itu akan menderita demam dengue. Sementara, jika ketiga reaksi terjadi, orang itu akan mengalami DBD.

            Pada tahun 1944 Sabin berhasil mengisolasi 2 jenis virus yang berkaitan namun secara imunologis menimbulkan reaksi yang berbeda yakni yang dikenal sekarang sebagai DEN-1 dan DEN-2 dari pasien yang secara klinis terdiagnosis DBD. Kemudian pada tahun 1956 Hammon dkk, telah mengisolasi dua serotipe baru virus dengue yang dinamakan sebagai DEN-3 dan DEN-4 selama epidemi DBD di Philipina (22).  Survei virologi penderita DBD yang telah dilakukan di beberapa rumah sakit Indonesia sejak tahun 1972 sampai dengan tahun 1995 melaporkan keempat serotipe virus dengue yang berhasil diisolasi baik dari penderita DBD derajat ringan maupun berat. Selama 17 tahun, serotipe yang mendominasi ialah DEN 2 atau 3 namun virus dengue tipe 3 sangat berkaitan dengan kasus DBD berat. 

Vektor

            Biang kerok DBD adalah nyamuk Aedes aegypty. Badannya berwarna hitam dan berbintik-bintik putih, lebih kecil dari nyamuk biasa. Hanya nyamuk betina yang menggigit manusia, sementara jantannya lebih tertarik pada cairan yang mengandung gula seperti yang terdapat pada tanaman.

            Aedes aegypty hidup rata-rata 10 hari, masa yang cukup untuk pertumbuhan virus dalam tubuhnya yang bersifat infeksius. Bagi mereka darah manusia berfungsi untuk mematangkan telur agar dapat dibuahi pada saat perkawinan. Setelah mengisap darah, ia akan bertelur tiga hari kemudian di tempat dimana ada genangan air bersih, 24 jam kemudian mengisap darah kembali serta bertelur lagi. Telur yang dihasilkan jumlahnya ratusan bahkan ribuan, berupa bintik-bintik lembut kehitaman. Telur-telur ini melekat pada sisi vertikal permukaan air. Dalam 6-8 hari telur berubah menjadi nyamuk. Nyamuk Aedes aegypti hidup di daerah tropis dan subtropis dengan suhu 28-32­°C dan kelembaban yang tinggi serta tidak dapat hidup di ketinggian 1000 m. Vektor utama untuk arbovirus bersifat multiple bitter, antropofilik, dapat hidup di alam bebas, terbang siang hari (jam 08.00-10.00 dan 14.00-16.00), jarak terbang 100 m – 1 km.

            Virus dengue ditularkan kepada manusia terutama melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti. Selain itu dapat juga ditularkan oleh nyamuk Aedes albopictus, Aedes polynesiensis dan beberapa spesies lain yang merupakan vektor yang kurang berperan.

Masa Inkubasi

Jangka masa inkubasi adalah 3 sampai 14 hari, umumnya 4 sampai 7 hari.

Penularan

            Demam berdarah ditularkan pada manusia melalui gigitan nyamuk betina Aedes yang terinfeksi virus dengue. Penyakit ini tidak dapat ditularkan langsung dari orang ke orang. Penyebar utama virus dengue yaitu nyamuk Aedes aegypti, tidak ditemukan di Hong Kong, namun virus dengue juga dapat disebarkan oleh spesies lain yaitu Aedes albopictus. Berikut adalah rangkaian penularan demam berdarah :

1.     Nyamuk Aedes aegypty yang sudah terinfeksi virus menggigit dan menyebarkan virus ke tubuh manusia

2.     Virus memperbanyak diri (replikasi) di jaringan getah bening

3.     setelah jumlahnya cukup, virus lepas dari jaringan dan menginfeksi darah

4.     Nyamuk lain menggigit tubuh manusia yang sudah terinfeksi, lalu

5.     menyebarkannya ke manusia lain, dan seterusnya.

Sel Target Virus Dengue

1. Monosit /Makrofag       : Antibodi pre-infeksi dalam tubuh penderita berikatan dengan virus dengue membentuk kompleks imun. Dokmain Fc antibodi menjadi perantara pengikatan ke sel-sel monosit/makrofag, terjadi fusi, neutralisasi, dan infeksi
2. Sel hepar                     : Diketemukan virus dengue RNA dengan RT-PCR didalam jaringan hepar dan limfoid. Hepar diduga sbg tempat replikasi virus utama
3. Peneliti lain                  : virus dengue menginfeksi sel kupffer, lalu sel ini mengalami apoptosis dan difagositosis. Hepatosit mungkin menjadi sel target primer di hepar, terutama untuk DBD berat dan fatal

Perjalanan Penyakit Virus Dengue

            Perjalanan infeksi dengue sangat klasik, namun para dokter mengatakan sulit diramal (unpredictable).

Gambar: Perjalanan Penyakit Infeksi Dengue

Manifestasi penyakit DBD

1. Gejala Klinis

            Demam berdarah dengue dapat memperlihatkan berbagai macam gejala antara lain : 

1. Gejala pada penyakit DBD diawali dengan demam mendadak dengan facial flushing dan gejala-gejala konstitusional non-spesifik yang lain seperti anoreksia, lemah, mual, muntah, sakit perut, diare, sakit kepala (retroorbital pain), nyeri otot ,tulang dan sendi. Beberapa pasien mengeluh sakit tenggorokan, tapi rinitis dan batuk jarang terjadi. Suhu biasanya tinggi (>39 °C) dan tetap seperti itu selama 2-7 hari. Kadang-kadang suhu dapat mencapai 40-41°C yang dapat menyebakan kejang demam khususnya pada bayi.
2. Fenomena perdarahan yang paling umum adalah uji tourniquet positif, petekia, ekimosis dan purpura. Epistaksis dan perdarahan gingiva jarang terjadi, perdarahan gastrointestinal dapat diamati selama periode demam.
3. Hepatomegali (pembesaran hati). Hepar biasanya dapat dipalpasi pertamakali pada fase demam dan ukurannya bermacam-macam yaitu 2-4 cm dibawah batas kosta. Walaupun ukuran hepar tidak berkorelasi dengan berat penyakit, pembesaran hepar ditemukan lebih sering pada kasus syok daripada non-syok. Limfadenofati pada DBD bersifat generalisata.
4. Tahap kritis dari rangkaian penyakit didapatkan pada akhir fase demam. Setelah 2-7 hari demam, penurunan cepat suhu acapkali diikuti tanda-tanda gangguan sirkulasi. Pasien tampak berkeringat, menjadi gelisah, ekstrimitasnya dingin, dan menunjukkan perubahan pada frekuensi denyut nadi dan tekanan darah. Pada kasus yang kurang berat, perubahan ini minimal dan sementara, merefleksikan suatu derajat ringan kebocoran plasma. Sebagian besar pasien sembuh spontan, atau setelah periode singkat terapi cairan dan elektrolit. Pada kasus lebih berat, ketika kehilangan banyak melampaui batas kritis maka syok pun terjadi dan berkembang kearah kematian bila tidak ditangani secara tepat.
5. Sindroma syok dengue didiagnosa bila memenuhi semua dari empat kriteria untuk DBD ditambah bukti kegagalan sirkulasi ditandai dengan nadi lemah dan cepat dan tekanan nadi menurun menjadi <20 mmHg, hipotensi, kulit lembab dan dingin,gelisah serta perubahan status mental.

Diagnosis DBD

            Pedoman yang dipakai dalam menegakkan diagnosis DBD ialah kriteria yang disusun oleh WHO (1999) . Kriteria tersebut terdiri atas kriteria klinis dan laboratoris. Kriteria klinis terdiri atas:

1. Demam tinggi mendadak 2-7 hari, terus menerus. 
2. Manifestasi perdarahan seperti uji torniquet positip, perdarahan spontan (bintik-bintik merah dikulit, epitaksis/mimisan, perdarahan gusi dan perdarahan saluran cerna). 
3. Pembesaran hati 
4. Manifestasi kebocoran plasma (hemokonsentrasi), mulai yang ringan seperti kenaikan nilai hematokrit > 20% dibandingkan sebelumnya, sampai yang berat yaitu syok (nadi cepat, lemah, kaki/tangan dingin, lembab, anak gelisah, sianosis/kebiruan dan kencing berkurang).  Kriteria laboratoris terdiri atas:

1.     Trombositopenia ( jumlah trombosit < 100.000/ul )

2.     Hemokonsentrasi ( peningkatan hematokrit > 20%). Diagnosis DBD dapat ditegakkan bila ditemukan dua kriteria klinis dan dua kriteria laboratoris.  Berdasarkan gejalanya DHF dikelompokkan menjadi 4 tingkatan:

a)     Derajat I: demam tinggi disertai gejala tidak khas. Satu-satunya tanda  perdarahan adalah tes torniquet positif atau mudah memar.

b)    Derajat II: gejala derajat 1 ditambah dengan perdarahan spontan di kulit atau di tempat lain.

c)     Derajat III: Ditemukan tanda-tanda kegagalan sirkulasi ( nadi cepat, lemah, hipotensi, kaki/tangan dingin, lembab, sianosis, anak menjadi gelisah)

d)    Derajat IV: terjadi syok berat dengan nadi yang tidak teraba dan tekanan darah yang tidak dapat diperiksa.

Setelah demam selama 2 - 7 hari, penurunan suhu biasanya disertai dengan tanda-tanda gangguan sirkulasi darah. penderita berkeringat, gelisah, tangan dan kakinya dingin, dan mengalami perubahan tekanan darah dan denyut nadi.

Pada kasus yang tidak terlalu berat gejala-gejala ini hampir tidak terlihat, menandakan kebocoran plasma yang ringan. Bila kehilangan plasma hebat, akan terjadi syok, syok berat dan kematian bila tidak segera ditangani. Kondisi yang buruk bisa segera ditangani dengan diagnosa dini dan pemberian cairan pengganti. Trombositopeni dan hemokonsentrasi sudah dapat dideteksi sebelum demam turun dan terjadi syok.

Pada penderita dengan Dengue Shock Syndrome (DSS) kondisinya dengan segera memburuk. Ditandai dengan nadi cepat dan lemah, tekanan darah menyempit sampai kurang dari 20 mmhg atau terjadi hipotensi. Kulit dingin, lembab dan penderita mula-mula terlihat mengantuk kemudian gelisah.

Bila tidak segera ditangani penderita akan meninggal dalam 12 - 24 jam. Dengan pemberian cairan pengganti, kondisi penderita akan segera membaik.

Pada syok yang berat sekalipun, penderita akan membaik dalam 2 -3 hari. Tanda-tanda adanya perbaikan adalah jumlah urine yang cukup dan kembalinya nafsu makan. Syok yang tidak dapat diatasi biasanya berhubungan dengan keadaan yang lain seperti asidosis metabolik, perdarahan hebat di saluran cerna atau organ lain. Perdarahan yang terjadi di otak akan menyebabkan penderita kejang dan jatuh dalam keadaan koma.

Gambar Spektrum klinis infeksi virus dengue

Untuk diagnosis pasti DBD dapat ditegakkan bila ditemukannya virus dengue di dalam darah. Metode isolasi virus merupakan baku emas (gold standard)  pemeriksaan infeksi virus dengue .

Pengambilan darah idealnya harus diambil selama periode demam dan lebih baik sebelum hari kelima sakit. Setelah spesimen diambil selanjutnya dilakukan kultur sel dan akhirnya dapat diidentifikasi setelah 2-3 minggu. Keterbatasan metode ini adalah sulitnya peralatan dan memerlukan waktu yang lama untuk mendapatkan hasil, sehingga isolasi virus hanya dilakukan untuk tujuan penelitan. Karena isolasi virus sulit dilakukan sehingga uji serologis merupakan alternatif yang sering dipakai dalam membantu diagnosis DBD.

Pemeriksaan serologis ditujukan untuk deteksi antibodi spesifik terhadap virus dengue berupa antibodi IgM maupun IgG. Pemeriksaan yang banyak digunakan adalah berupa uji HI (hemagglutination inhibition test = uji hambatan hemaglutinasi) yang merupakan gold standard WHO untuk infeksi virus dengue. Uji HI bertujuan untuk menetapkan titer antibodi anti-dengue yang dapat menghambat kemampuan virus dengue mengaglutinasi sel darah merah angsa. Uji ini membutuhkan sepasang serum dengan perbedaan waktu fase akut dan konvalesen paling sedikit 7 hari, optimalnya 10 hari.

Berdasarkan titer antibodinya, uji HI dapat digunakan untuk membedakan infeksi primer dan sekunder.  Infeksi virus dengue akut ditandai dengan terdapatnya peningkatan titer empat kali atau lebih antara sepasang serum yaitu serum akut dan serum konvalesen, disamping itu titer ≥ 1:2560 menunjukkan interpretasi infeksi flavivirus sekunder. Antibodi HI bertahan di dalam tubuh sampai bertahun-tahun, sehingga uji ini baik untuk studi sero-epidemiologi.

 

Pemeriksaan Laboratorium 

      Pada DBD hasil pemeriksaan laboratorium umumnya memberikan hasil sebagai berikut:

a. Leukopenia dan limfositosis          

                                         

         Beberapa peneliti mengungkapkan bahwa pada pemeriksaan sumsum tulang penderita DBD pada masa awal demam,terdapat hipoplasia sumsum tulang dengan hambatan pematangan dari semua sistem hemopoesis. Pada penderita DBD dapat terjadi leukopenia ringan sampai leukositosis sedang. Leukopenia dapat dijumpai antara hari pertama dan ketiga dengan hitung jenis yang masih dalam batas normal. Jumlah granulosit menurun pada hari ketiga sampai kedelapan. Dalam sediaan apus darah tepi penderita DBD dapat ditemukan limfosit bertransformasi atau atipik, terutama pada infeksi sekunder .

b. Trombositopenia

         Penyebab trombositopenia pada DBD antara lain diduga trombopoesis yang menurun dan destruksi trombosit dalam darah meningkat serta gangguan fungsi trombosit. Ditemukannya kompleks imun pada permukaan trombosit diduga sebagai penyebab agregasi trombosit yang kemudian akan dimusnahkan oleh sistem retikuloendotelial khususnya dalam limpa dan hati.

c. Hemokonsentrasi, hiponatremia, hipoalbuminemia 

         Hemakonsentrasi, hiponatremia, hipoalbuminea rendah adalah suatu tanda hemokensentrasi yang disebabkan oleh kebocoran plasma sebagai akibat permeabilitas vaskuler yang meningkat.

d. PTT dan APTT memanjang, FDP meningkat.

         Kompleks virus antibodi atau mediator dari fagosit yang terinfeksi virus pada DBD dapat mengaktifkan sistem koagulasi, dimulai oleh aktivasi faktor XII menjadi XIIa, faktor koagulasi kemudian akan diaktifkan secara berurutan mengikuti suatu kaskade sehingga akhirnya terbentuk fibrin. Selain itu Faktor XIIa juga mengaktifkan sistem fibrinolisis yang menyebabkan perubahan plasminogen menjadi plasmin. Plasmin mempunyai sifat proteolitik dengan sasaran fibrin. Aktivasi sistem koagulasi  dan fibrinolisis yang berkepanjangan berakibat menurunnya berbagai faktor koagulasi seperti fibrinogen,V,VII,VIII, IX dan X serta plasminogen.  dan sebagai imbasnya  FDP meningkat, PTT dan APTT memanjang .  

f. Aspartate transaminase dan alanine transaminase 

         Hepatitis atau nekrosis fokal pada hepar yang disebabkan oleh infeksi virus dengue pada hepatosit menyebabkan peningkatan aspartate transaminase dan alanine transaminase.

Diagnosis Banding

Beberapa diagnosis banding untuk DBD antara lain:

1.     Campak

            Penyakit campak disebabkan oleh virus campak, Genus Morbilivirus Famili Paramyxoviridae dengan masa inkubasi selama 8-12 hari dan penularan melalui aerosol (percikan batuk maupun bersin penderita). Gejala prodromal ditandai dengan malaise, panas mencapai 38 ◦C berlangsung 7-10 hari, anoreksia batuk pilek dan konjungtivitis. Patognomonis penyakit campak adalah adanya bercak Koplik berupa bercak merah dengan warna putih ditengahnya di mukosa pipi berhadapan dengan gigi molar kedua, dijumpai sekitar akhir masa prodromal, tepat sebelum timbul ruam. Pada hari ke 3-7 hari sakit timbul ruam kemerahan pada kulit yang menyebar keseluruh tubuh mulai di muka , kemudian meliputi badan dan akhirnya mencapai ekstrimitas, akan tetapi telapak tangan dan kaki tidak ditemukan adanya ruam tersebut. Setelah 1 minggu ruam itu pun kemudian menghitam dan mengelupas. Dijumpai pula limfadenopati generalisata dan hepatomegali ringan serta apendisitis.

2.     Chikungunya

            Chikungunya adalah suatu infeksi arbovirus yang ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti. Penyakit ini terdapat di daerah tropis, khususnya di perkotaan wilayah Asia, India, dan Afrika Timur. Masa inkubasi diantara 2-4 hari dan bersifat self-limiting dengan gejala akut (demam onset mendadak (>40°C,104°F), sakit kepala, nyeri sendi (sndi-sendi dari ekstrimitas menjadi bengkak dan nyeri bila diraba, mual, muntah,, nyeri abdomen, sakit tenggorokan, limfadenopati, malaise, kadang timbul ruam, perdarahan juga jarang terjadi) berlangsung 3-10 hari. Gejala diare, perdarahan saluran cerna, refleks abnormal, syok dan koma tidak ditemukan pada chikungunya. Sisa arthralgia suatu problem untuk beberapa minggu hingga beberapa bulan setelah fase akut. Kejang demam bisa terjadi pada anak. Belum ada terapi spesifik yang tersedia, pengobatan bersifat suportif untuk demam dan nyeri (analgesik dan antikonvulsan).

3.     Malaria

            Malaria adalah penyakit menular yang dapat bersifat akut maupun kronik, disebabkan oleh protozoa intraselular obligat Plasmodium falciporum, P. vivax, P. ovale, dan P. malariae yang ditularkan oleh gigitan nyamuk Anopheles betina. Penularan juga dapat terjadi melalui tranfusi darah, transplantasi organ, dan transplasenta. Masa inkubasi 1-2 minggu, tetapi kadan-kadang lebih dari setahun. Gejala malaria yaitu demam, menggigil, malaise, anoreksia, mual, muntah, diare ringan, sakit kepala, pusing, mialgia, nyeri tulang. Peningkatan suhu dapat mencapai 40 derajat, bersifat intermitten yaitu demam dengan suhu badan yang mengalami penurunan ke tingkat normal selama beberapa jam dalam satu hari diantara periode kenaikan demam. Periode timbulnya demam tergantung pada jenis plasmodium yang menginfeksi. Pada malaria juga dapat ditemui hepatomegali, splenomegali,anemia, ikterus, dan dehidrasi. Pada pemeriksaan laboratorium umumnya ditemukan anemia, leukopenia, dan trombositopenia. 

4.     Demam tifoid 

            Demam tifoid adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh kuman Salmonella typhi. Penularan tifoid biasanya melalui makanan atau minuman yang terkontaminasi feses. Masa inkubasi tifoid sangat berbeda, berkisar dari 3-60 hari. Gejala awal penyakit adalah demam(peningkatan suhu hingga 40◦C) terutama sore atau malam hari, kedinginan, malaise, sakit kepala, sakit tenggorokan, batuk, dan kadang-kadang sakit perut dan konstipasi atau diare. Sebagai  perkembangan penyakit, umumnya didapatkan kelemahan, distensi abdomen, hepatosplenomegali, anoreksia, dan kehilangan berat badan.  . Tanda penting yang ditemui antara lain agak tuli, lidah tifoid (tremor, tengah kotor, tepi hiperemis, nyeri tekan/spontan pada perut di daerah Mc Burney (kanan bawah). Pada pemeriksaan darah tepi dapat ditemukan leukopenia, limfositosis relatif. Mungkin terdapat anemia dan trombositopenia ringan.

 

Komplikasi

            Demam berdarah dengue dapat menimbulkan komplikasi ensefalopati, kegagalan fungsi hati,miokarditis, gagal ginjal akut, sindroma uremik akut dan DIC yang menyebabkan perdarahan massif. Komplikasi tersebut umumnya jarang terjadi.

 

Pertolongan Awal

            Berikan banyak minum pada penderita meskipun ia tidak mempunyai nafsu makan agar tubuhnya tidak kekurangan cairan. Kompres kepala penderita untuk membantu daya tahan tubuhnya terhadap demam. Di rumah sakit akan diberikan infus berupa larutan elektrolit dan atau plasma ekspander (untuk mempertahankan air dalam pembuluh darah). Juga diberikan obat pencegah pembekuan darah intravaskuler serta obat untuk mengatasi kebocoran dinding pembuluh darah.

            Bila terjadi perdarahan hebat, maka dokter akan memberikan transfusi darah (hanya sel pembeku darah atau trombosit). Perlu diperhatikan, hendaknya keluarga pasien menanyakan kepada pihak rumah sakit apakah trombosit sudah dites kebersihannya (bebas dari virus atau kuman) agar setelah sembuh dari penyakit DBD tidak terkena penyakit lain seperti hepatitis B atau C karena trombosit yang tercemar.

            Dalam dunia kedokteran, dikenal empat macam serotipe virus DBD, yakni den-1, den-2, den -3, dan den -4. Orang yang pernah menderita DBD bisa jadi terkena lagi. Biasanya yang menyerang virus DBD serotipe lain. Misalnya, seseorang pernah terinfeksi virus den-1 dengan gejala ringan sehingga tidak perlu dirawat di rumah sakit, tubuhnya akan mengeluarkan zat antibodi untuk mengatasi virus tersebut. Di lain waktu, penderita terinfeksi kembali dengan virus serotipe den-2 (reaksi imunologis) atau den-3 (infeksi sekunder). Jika timbul reaksi antibodi  den-1 dengan virus den-2, atau den-3 maka serangannya akan lebih hebat.

Pengobatan

            Tidak ada perawatan khusus untuk demam berdarah. Obat-obatan diberikan untuk meringankan demam dan rasa sakit. Penderita sebaiknya segera dirawat, dan terutama dijaga jumlah cairan tubuhnya. Dengan perawatan yang tepat dan segera, tingkat kematian tidak mencapai 1%.

            Untuk mengatasi demam sebaiknya diberikan asetaminofen. Salisilat tidak digunakan karena akan memicu perdarahan dan asidosis. Asetaminofen diberikan selama demam masih mencapai 39°c, paling banyak 6 dosis dalam 24 jam.

            Kadang-kadang diperlukan obat penenang pada anak-anak yang sangat gelisah. Kegelisahan ini bisa terjadi karena dehidrasi atau gangguan fungsi hati. Haus dan dehidrasi merupakan akibat dari demam tinggi, tidak adanya nafsu makan dan muntah.

           

            Untuk mengganti cairan yang hilang harus diberikan cairan yang cukup melalui mulut atau melalui vena. Cairan yang diminum sebaiknya mengandung elektrolit seperti oralit. Cairan yang lain yang bisa juga diberikan adalah jus buah-buahan. Penderita harus segera dirawat bila ditemukan gejala-gejala berikut :

-          Takikardi, denyut jantung meningkat

-          Kulit pucat dan dingin

-          Denyut nadi melemah

-          Terjadi perubahan derajat kesadaran, penderita terlihat ngantuk atau tertidur terus menerus

-          Urine sangat sedikit

-          Peningkatan konsentrasi hematokrit secara tiba-tiba

-          Tekanan darah menyempit sampai kurang dari 20 mmhg

-          Hipotensi.

            Pada tanda-tanda tersebut berarti penderita mengalami dehidrasi yang signifikan (>10% berat badan normal), sehingga diperlukan penggantian cairan segera secara intravena. Cairan pengganti yang diberikan biasanya garam fisiologis, ringer laktat atau ringer asetat, larutan garam fisiologis dan glukosa 5%, plasma dan plasma substitute

            Pemberian cairan pengganti harus diawasi selama 24 - 48 jam, dan dihentikan setelah penderita terrehidrasi, biasanya ditandai dengan jumlah urine yang cukup, denyut nadi yang kuat dan perbaikan tekanan darah.infus juga harus diberikan kalau kadar hematokrit turun sampai 40% .

            Bila pemberian cairan intravena diteruskan setelah tanda-tanda ini dicapai, akan terjadi overhidrasi, mengakibatkan jumlah cairan berlebih dalam pembuluh darah, edema paru-paru dan gagal jantung. Oksigen diberikan pada penderita dalam keadaan syok. Transfusi darah hanya diberikan pada penderita dengan tanda-tanda perdarahan yang signifikan.

Gambar Penanganan Pada DBD Syok

Pencegahan

            Saat ini, tidak tersedia vaksin untuk demam berdarah. Karena itu, pencegahan terbaik adalah dengan menghilangkan genangan air yang dapat menjadi sarang nyamuk, dan menghindari gigitan nyamuk.

            Pengembangan vaksin untuk dengue sangat sulit karena keempat jenis serotipe virus bisa mengakibatkan penyakit. Perlindungan terhadap satu atau dua jenis serotipe ternyata meningkatkan resiko terjadinya penyakit yang serius. Saat ini sedang dicoba dikembangkan vaksin terhadap keempat serotipe sekaligus. Sampai sekarang satu-satunya usaha pencegahan atau pengendalian dengue dan DHF adalah dengan memerangi nyamuk yang mengakibatkan penularan. A. Aegypti berkembang biak terutama di tempat-tempat buatan manusia, seperti wadah plastik, ban mobil bekas dan tempat-tempat lain yang menampung air hujan.

            Pengendalian nyamuk tersebut dapat dilakukan dengan menggunakan beberapa metode yang tepat yaitu : 

1. Lingkungan  Metode lingkungan untuk mengendalikan perkembangbiakan vektor yakni dengan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) : 

a.     Menguras bak mandi/penampungan air sekurang-kurangnya sekali seminggu.

b.    Mengganti/menguras vas bunga dan tempat minum burung seminggu sekali.

c.     Menutup dengan rapat tempat penampungan air.

d.    Mengubur kaleng bekas, aki bekas dan ban bekas di sekitar rumah.

2. Biologis  Metode kontrol biologi ditujukan untuk stadium larva dari vektor. Pengendalian biologis antara lain dengan menggunakan ikan pemakan  jentik seperti Gambusia affinis dan Poecilia reticulate (ikan adu/ikan cupang), bakteri penghasil endotoksin (Bacills thuringiensis serotipe H-14 dan Bacillus sphaericus). 

3. Kimiawi Cara pengendalian ini antara lain dengan:

-          Pengasapan/fogging (dengan menggunakan malathion dan fenthion), berguna untuk mengurangi kemungkinan penularan sampai batas waktu tertentu. Pengasapan secara luas digunakan dengan alasan harga. 

-          Memberikan bubuk abate (temephos) pada tempat-tempat  penampungan air seperti gentong air, vas bunga, kolam, dan lain-lain.

            Cara yang paling efektif dalam mencegah penyakit DBD adalah dengan mengkombinasikan cara-cara di atas, yang disebut dengan “3M Plus”, yaitu :

1. Menguras bak air
2. Menutup tempat-tempat yang mungkin menjadi tempat berkembang biak nyamuk
3. Mengubur barang-barang bekas yang bisa menampung air.

            Selain itu juga melakukan beberapa plus seperti memelihara ikan pemakan jentik, menabur larvasida, menggunakan kelambu pada waktu tidur, memasang kasa, menyemprot dengan insektisida, memasang obat nyamuk, memeriksa jentik berkala, dll sesuai dengan kondisi setempat.

Referensi

Kristina, Isminah, Wulandari L. Demam Berdarah Dengue. Badan Litbang Depkes RI 2004;(online), (http://www.litbang.depkes.go.id/index.htm, diakses 7 april 2010). 

World Health Organization. Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control. 2nd ed. Geneva: WHO,1997.  

WHO Regional Office for South Asia. Dengue. South East Asia Region 2006; (online),http://www.searo.who.int/EN/Section10/Section332_1103.htm,diakses 7 april 2010). 

Sya’roni, A. Demam berdarah dengue, prevalensi dan fluktuasi dalam 10 tahun (1991-2000) di bagian penyakit dalam FK UNSRI/RSMH Palembang, Indonesia.

JKK 2004.

Wichmann O, Gascon J, Schunk M, Puente S, Sikamaki H, Gjorup, et al. Severe dengue infection in travelers: risk factor and laboratory indicator. The Journal of Infectious Diseases 2007. 

Tantracheewathorn T. Risk factors of dengue shock syndrome in children. J. Med Assoc Thai 2007.

Kaspan MF, Soejoso DA,Soegijanto S, Ismoedijanto, Parwati Sb, Widodo D. Tatalaksana penderita demam berdarah dengue klasik dan demam berdarah dengue. Pedoman diagnosis dan terapi. Surabaya: Lab/UPF Ilmu Kesehatan Anak  RSUD Dokter Soetomo,1994.

Rezeki S, Satari HI. Demam berdarah dengue. Jakarta: FKUI, 2002. 

Collins F, Duane J, Gubler, Hayes EB. Dengue and dengue hemorrhagic fever.  CDC 1992; (online), (http://www.cdc.gov/search.htm, diakses 7-04-2010). 

Aryati. Diagnosis laboratorium DBD terkini.  Medicinal Jurnal Kedokteran 2004.

Farouk H. Demam berdarah, pemberantasan dan pencegahannya ditinjau dari sudut Kesehatan Masyarakat.JKK 2004

               .2010.  Demam Berdarah. http://id.wikipedia.org/wiki/Demam_berdarah

Irene Malau. 30 juni 2006. Gejala Demam Berdarah Dan Pertolongan Pertama. http://irene.malau.net/2006/06/30/gejala-demam-berdarah-dan-pertolongan-pertama/